Jäsenalueelle

Blogit

10.9.2018 13.56

Onko psykiatria edelleen oman historiansa vanki?

Nina Lindberg, oikeuspsykiatrian professori, Suomen Psykiatriyhdistyksen puheenjohtaja

Tieteellisen tutkimuksen myötä hoitomenetelmät ovat kehittyneet ja potilaan itsemääräämisoikeus on kohentunut, mutta värittääkö nykypäivän psykiatriaan suhtautumista edelleen historia ja menneisyyden tapahtumat?

Osallistuin elokuussa Lapinlahden sairaalassa järjestettyyn Hulluna Suomessa-yhdistyksen tilaisuuteen, jossa luennoi amerikkalainen journalisti, kirjailija ja Mad In- liikkeen käynnistänyt Robert Whitaker. Liikkeen pyrkimyksenä on toimia katalyyttina psykiatrisen hoidon uudelleen ajattelussa.

Whitakerin luennon aiheena oli nettisivujen mukaan kuvata maailmanlaajuista ruohonjuuritason kapinaa psykiatriaa vastaan, sen syitä ja pyrkimyksiä. Merkittävä osa luennosta käsitteli pakkosterilisaatioita, lobotomiaa ja potilaisiin kohdistettuja rajoitetoimia kuten eristäminen ja sitominen. Jäin pohtimaan kyseisiä teemoja, sillä ovathan ne kiistämätön osa myös suomalaisen psykiatrian historiaa.

Vuonna 1926 Suomen valtioneuvosto asetti komitean, joka sai tehtäväkseen suunnitella lakiesitystä mielisairaiden, vajaamielisten ja epileptikkojen steriloimisesta. Eduskunta käsitteli lain maaliskuussa vuonna 1935, ja se astui voimaan jo saman vuoden kesäkuussa. Siinä tehtiin oikeutetuksi vajaamielisten ja mielisairaiden tahdosta riippumaton sterilointi rotuhygieenisin ja sosiaalisin perustein. Kollega C.A. Borgströmin väitöskirjatyö "Tillämpningen av lagen om sterilisering i Finland" vuodelta 1956 kuvaa yksityiskohtaisesti lain vaikutusta ja käyttöä Suomessa vuosina 1935-1955. Kyseisten kahdenkymmenen vuoden aikana lääkintöhallitus käsitteli 2 286 hakemusta. Näistä päätös oli puoltava 2 087 tapauksessa ja kielteinen 199 henkilön osalta. Lähes puolet steriloiduista oli kehitysvammaisia, mutta joukossa oli myös skitsofreniaa ja epilepsiaa sairastavia. Steriloinneista lähes 70 prosenttia tehtiin potilaan tahdosta riippumatta. Toimenpiteiden määrän kannalta ratkaisevaa näytti olevan, kuka johti laitosta ja mikä oli kyseisen henkilön henkilökohtainen suhde rotuhygieenisiin kysymyksiin. Steriloimislain päätehtäväksi määriteltiin mielisairaiden ja kehitysvammaisten lisääntymisen estäminen, mutta ruohonjuuritasolla motiivi hakemuksen laatimiseen näytti usein olleen henkilön häiritsevä seksuaalinen käyttäytyminen, uloskirjoitus laitoksesta ja/tai kykenemättömyys huolehtia jo syntyneistä lapsista.

Ensimmäisen lobotomian suoritti vuonna 1936 portugalilainen neurologi António Egas Moniz , joka sai saavutuksestaan myöhemmin lääketieteen Nobel-palkinnon. Lobotomia helpotti potilaan ahdistuneisuutta, syyllisyyttä ja pelkoja. Potilaat muuttuivat useimmiten rauhallisiksi ja aggressiivisuus ja ahdistuneisuus vähenivät. Harhat pysyivät tavallisesti ennallaan, mutta potilaat suhtautuivat niihin välinpitämättömästi. Lobotomia otettiin käyttöön useimmissa Suomen piirimielisairaaloissa, joista ensimmäisenä Kellokosken sairaalassa 1949. Leikkaukseen valittiin levottomia skitsofreniapotilaita, joita oli ensin yritetty hoitaa insuliini- tai sähkösokeilla tai molemmilla tuloksetta. Potilasvalinnassa keskityttiin levottomiin ja aggressiivisiin skitsofreniapotilaisiin, joiden toivottiin rauhoittuvan.

Psykiatrisissa sairaaloissa erilaisten siteiden käyttö potilaan kiinnipitämiseksi on vanha toimintatapa. Suomessa Seilin hospitaali toimi vuosina 1785-1840 mielisairaalana. Hospitaali oli hoitopaikkana pahamaineinen. 1809 keisarillisen hallituskonseljin kansliatoimituskunnan päällikkö kreivi Carl Mannerheim teki sairaalaan tarkastusmatkan. Tällöin todettiin monien potilaiden asema toivottomaksi: "Potilaiden valvojat näyttävät melkein unohtaneen, että nämä ovat samaa ihmissukua kuin hekin, puhumattakaan siitä, että kohtelisivat näitä sillä hellällä myötätunnolla, jota näiden tila edellyttää. Kun potilaat on suljettu ahtaisiin, erittäin sopimattomiin koppeihin välittämättä heidän mielisairautensa laadusta, niin heidän tilansa tulee paranemisen sijasta pahenemaan epätoivoon ja johtamaan kurjuutensa päättymiseen ennen kuin tämä luonnostaan tapahtuisi". Myöhemmin myös muut psykiatriset sairaalat ovat käyttäneet runsaasti potilaiden eristämistä, sitomista ja fyysistä rajoittamista. Suomalainen psykiatrinen hoitotyö on tullut tunnetuksi kansainvälisesti tarkasteltuna rajoitemyönteisenä.

Jokaisen psykiatrin tulee tuntea erikoisalansa historia ja historiasta tulee oppia, jos mahdollista. Maailma kuitenkin muuttuu: vuoden 1970 sterilisaatiolain uudistuksen myötä keskeiseksi muodostui sterilointi lasten syntymisen ehkäisemiseksi yleensä, ei rotuhygieeniset seikat. Suomessa lobotomia kulki samanlaista polkua kuin muuallakin maailmassa: se otettiin innostuneesti käyttöön, mutta toimenpiteen komplikaatioiden tuntemaan oppiminen, parempien hoitomuotojen kehittyminen, erityisesti Largactil-neuroleptin markkinoille tulo vuonna 1954, ja kriittinen tutkimus siirsivät sen historiaan. Pakon käytön vähentämistä psykiatrisessa sairaalahoidossa ja potilaan kokemuksia rajoitetoimista on tutkittu viimeisen vuosikymmenen aikana väitöskirjatasolla ja teema nousi THL:n kärkihankkeeksi osana Mieli-suunnitelmaa vuosina 2009-2015. Tätä kirjoittaessani yhdistyksen arvioitavana on asiakas- ja potilaslain luonnos, jonka keskiössä on yksilön itsemääräämisoikeus. Jokainen hoitomenetelmä on oman aikansa lapsi ja sitä tulisi tarkastella siinä kontekstissa. Kannattaa muistaa, että myös somaattisten sairauksien hoidon historiasta löytyy epäinhimillisiä ja ajallisesta kontekstistaan irrotettuina kyseenalaisia hoitoja.

Mielenterveyden häiriöt ovat niin yleisiä, että monella psykiatrillakin on lähipiirissään henkilö, joka on vastaanottanut mielenterveys- tai päihdehoitoa. Moni psykiatri on itse ollut psykoterapia-asiakkaana. Ajatus siitä, että olisi ryhmä terveet eli ”me” ja vastapoolina mielenterveysongelmaiset ”he” on aikansa elänyttä. Ohje, että lääkärin tulisi hoitaa potilastaan niin kuin hän toivoisi itseään tai lähiomaistaan hoidettavan on vanha eikä sillä saa Nobelia, mutta käyttökelpoinen se edelleen on. Psykiatrisiin sairauksiin liittyvä stigma on Suomessa merkittävästi vähentynyt, mutta toki sitä edelleen esiintyy. Psykiatrian erikoisalaa saa ja tulee rakentavasti kritisoida, koska konfliktista seuraa usein myös hyvää. Kannattaa kuitenkin keskittyä ajankohtaisiin teemoihin, ei korostamaan liikaa menneisyyttä.


Palaa otsikoihin | 4 Kommenttia | Kommentoi

18.9.2018 9.14
Ben Furman
synkkä historia
Se on kyllä niin kamalan synkkä tuo psykiatrian historia, että siltä mielellään sulkisi silmänsä. Moni ei varmaan tiedä, että ne kaasukammiot, joilla juutalaisia tapettiin miljoonia oli alunperin tehty psykiatristen potilaiden tappamiseen ja kun potilaat oli tapettu piti miettiä että mitä näillä kaasukammioilla nyt tehdään. No tapetaan juutalaiset ja homot seuraavaksi. Että sillee. Kuka näitä asioita haluaa kuulla. Ei kukaan.
19.9.2018 10.08
Veronica Pimenoff
Irti menneisyyden pykälästä
”antaa pyydettäessä lausuntoja”
todetaan yhdistyksen tehtävistä sen verkkosivuilla. “Yhdistyksen antamat lausunnot valmistelee hallituksen valtuuttama henkilö. Lausunnot toimitetaan toimistolle, jossa ne viimeistellään lopulliseen muotoonsa ja lähetään eteenpäin.”.Pj. Nina Lindberg kirjoittaa blogissaan 10.9.2018 “Tätä kirjoittaessani yhdistyksen arvioitavana on asiakas- ja potilaslain luonnos, jonka keskiössä on yksilön itsemääräämisoikeus.”
Sosiaali- ja terveysministeriö, joka oli avannut lausuntokierroksen keskellä kesälomakautta, oli jo tuolloin pidentänyt lausunnonantoaikaa 16.9.2018 asti. Psykiatriyhdistyksen lausunto on aivan viimeisten joukossa, ilmeisesti iltayöstä toimitettu, millä ei ole merkitystä, sillä ajoissahan se on toimitettu.
Outoa sen sijaan on, että yhdistys kommentoi 240 pykäläisestä luonnoksesta hallituksen esitykseksi uudeksi asiakas- ja potilaslaiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi, joka käsittelee vanhustenhuoltoa, kehitysvammahuoltoa, päihdehuoltoa, psykiatrista hoitoa ja oikeuspsykiatrista hoitoa, siis niitä sosiaali- ja terveydenhuollon aloja, joilla psykiatrit ovat erittäin vahvasti edustettuja, vain neljää pykälää yhdestä luvusta: alle kaksi prosenttia pykälistä!Lausunnossa ei todeta, että loput pykälät ja yleis- ja yksityiskohtaiset perustelut ovat sellaisinaan hyvät.
Toivon, että yhdistyksen hallitus pikimmiten selvittää jäsenkunnalle, onko lausunto täydellinen, ja jos se ei ole, kertoo, miten se aikoo vahingon korjata. Lisäksi luonnoksesta voisi tässä myöhäisessäkin vaiheessa avata keskustelupalstan jäsenille.

“Potilaan ja psykiatrin kohtaaminen on psykiatrisen hoitojärjestelmän kulmakivi.”
todetaan yhdistyksen arvoista sen verkkosivuilla. Tälle arvolle uskollisena yhdistys kommentoi luonnoksen 141 §:ää “Kuuleminen ja hoitoon määrääminen Päätöksen tarkkailuun otetun määräämisestä hoitoon hänen tahdostaan riippumatta tekee sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri (…) Ennen hoitoon määräämistä (...) päätöksentekijän on selvitettävä tarkkailuun otetun oma mielipide ja tavattava häntä henkilökohtaisesti, ellei se ole potilaskertomukseen ja tarkkailulausuntoon kirjatuista syistä ilmeisen tarpeetonta henkilön mielipiteen selvittämiseksi.(…) Päätös on tehtävä tarkkailulähetteen, tarkkailulausunnon ja sairauskertomuksen perusteella kirjallisesti (...). Päätöksen tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta olemassa.(...) ” kirjaamalla yhdistyksen lausuntona: ”141§: Pääsääntönä tulisi olla, että päätöksen tekevä lääkäri tutkii ja keskustelee potilaan kanssa. Poikkeuksena, jos potilas kieltäytyy tapaamasta lääkäriä, jolloin asiasta tulee tehdä kirjaukset potilasasiakirjaan ja päätökseen.”
Tämä on mielestäni oikea suunta, mutta vielä vaillinaisesti kehitetty. Koska tämä pykälä tuo muutoksen suomalaisten sairaaloiden käytäntöihin, sen tulee olla selkeä ja ehdoton. Päätöksen tekevän lääkärin tulee aina henkilökohtaisesti tutkia ja kuulla potilasta. Päätös on tehtävä tämän henkilökohtaisen tutkimuksen ja mainittujen asiakirjojen merkintöjen perusteella.
Luonnoksen tekstissä vaatimus päätöksentekijän itsenäisestä tutkimuksesta on vesitetty, mitä ei tule hyväksyä. Psykiatriyhdistyksen kommentin esitys on oikeansuuntainen, mutta kahdella tavalla epäkelpo. Ensinnä kieltäytymisen toteaminen voi olla epäselvää ja kieltäytyminen voitaisiin tuottaa kysymällä: ”Haluatko, että ylilääkärikin tutkii?” Toiseksi tästä tutkimuksesta ei ymmärtääkseni voisi kieltäytyä. Ei kai psykiatriyhdistys väitä, että potilas voi kieltäytyä tutkimuksesta, kun hänet tuodaan terveysasemalle sen selvittämiseksi, onko tarkkailulähete tarpeen? Terveyskeskuslääkäri ei siis vilkaisisi saati tutkisi potilasta, joka ilmoittaa, ettei halua tavata lääkäriä, vaan kirjoittaisi tarkkailulähetteen jonkin muun perusteella, ja seuraavaksi potilas kieltäytyisi tapaamasta sairaalassa tarkkailuun asettamisesta päättävää lääkäriä eikä lääkäri tutkisi tai tapaisi tätä, tekisi vain päätöksen.
Toki potilas voi kieltäytyä yhteistyöstä, kun lääkäri tulee tutkimaan. Lääkäri käyttää silloin taitojaan motivoida potilas yhteistyöhön. Vaikka lääkäri ei saisi potilasta ko-operoimaan, hän näkisi potilaan ja tämän tilanteen ja tarkkailisi tämän reaktioita, samalla kun potilaalla on mahdollisuus nähdä päätöksen tekevä lääkäri ja tulla kuulluksikin.
Kannustan yhdistystä pitämään arvoistaan kiinni, vaatimaan lakia selkeästi edellyttämään, että tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisestä päättävä lääkäri ennen päätöksentekoa henkilökohtaisesti tutkii potilaan, ja kehottamaan jäseniään täyttämään tämän edellytyksen jo ennen lakimuutoksen voimaan tuloa: välittömästi.
6.10.2018 17.11
Tapio Gauffin
Valikoivia muistikuvia
Kirjoittajalla on varsin valikoivia ja suorastaan virheellisä muistikuvia luennon sisällöstä. Whitaker ei käsitellyt eristämistä eikä sitomista juuri ollenkaan.

Luennon historiaosuus painottui Yhdysvaltoihin ja lobotomia oli esimerkkinä siitä, miten tarinat ovat aina muuttuneet Faktoiksi psykiatriassa. Whitaker esitti tutkimustietoa, jonka mukaan toisen maailmansodan jälkeen inhimillisen sosiaalipolitiikan aikana, ennen klooripromatsiinin käyttöönottoa skitsofrenian hoitotulokset olivat Yhdysvalloissa selvästi paremmat, kuin nykyään.

Lobotomia oli esillä myös siinä yhteydessä, että neuroleptit katkaisevat lobotomian tavoin yhteyksiä otsalohkohjen ja taaempien aivojen välillä ja tästä syystä potilaat tuntevat itsensä zombimaisiksi ja käyvät hieman hitaalla.

Luennon pääpaino oli siinä, että skisofrenian hoitotulokset ovat olleet pitkissä seurantatutkimuksissa merkittävästi paremmat lääkkeensä lopettaneilla kuin lääkityillä potilailla (mm. Harrowin ja Joben tutkimus), kehittyneissä maissa tulokset ovat merkittävästi huonompia, kuin köyhisssä maissa. Selvästi parhaiten tutkimuksissa menestyivät köyhät maat Nigeria ja Intia. (WHO:n tutkimukset 70-luvulla).

Esillä olivat myös Soteria-malli sekä avoimen dialogin malli, joissa neuroleptilääkitystä käytetään selvästi vähemmän, kuin muualla ja tulokset ovat paljon paremmat.

Minulla ja Nina Lindbergillä vaikuttaisi siis olevan kovin erilaiset näkemykset ja muistikuvat siitä, mikä oli luennolla merkittävässä osassa ja missä asiayhteydessä.
7.10.2018 9.26
Heidi Tommila
Kysymyksiä
Kiva kun olit kuuntelemassa! Ehkä tuo on kuitenkin hieman kärjistetysti sanottu, että "suurin osa luennosta pakkosterilisaatioita, lobotomiaa ja potilaisiin kohdistettuja rajoitetoimia". Toki täytyy sanoa, että luento ei täysin ollut sitä mitä nettisivuilla kerrottiin. Luennoitsijalla oli vapaus mennä fiiliksen mukaan.

Käyttökelpoiselta neuvolta tosiaan kuulostaa, tuo, että potilasta tulee hoitaa niin kuin hän toivoisi itseään hoidettavan. Olisi kiinnostavaa kuitenkin kuulla, minkälaisia toiveita heillä itsellään olisi vastaavien tilanteiden varalle? Mietin, että sisältyykö toiveisiin tosiaan lääkitys ja tarpeen vaatiessa myös eristäminen ja lepositeet, mitä nykyisinkin paljon käytetään? Vai jos näin asiaa pohdittaisiin, niin voisiko tätä kautta vähän samaistua hoitoresistenttiin potilaaseen?

Potilaiden asema on ehkä hieman noista Seilin ajoista parantunut. Ei niin pieniä koppeja. Ja jonkinlainen myötätunto on kyllä varmasti lisääntynyt. Mutta edelleen kovin monen tilanne on tuo, että hoito saa tilan paranemisen sijasta pahenemaan epätoivoon.

Tuntuu, että psykiatrisilla osastoilla tunteiden näyttäminen on rangaistuksen uhalla kielletty. Valitettavasti juuri ne tunteet ovat siinä tilassa sellaisia, joiden pitäisi saada tulla ulos, ja joita on hyvin vaikea hallita, niin ettei siitä siellä rangaistaisi. Ja missä määrin oikeastaan jo pelko rangaistuksesta (tai monesta muusta asiasta, pelkojahan monella on paljon) aiheuttaa niitä hallitsemattomia tunteita?

Ehdottaisin myös, että hoitohenkilökunta voisi pohtia, auttaisiko toista enemmän rauhallinen ja lempeä halaus ja kädestä pitäminen tai vaikka nyrkkeilyhanskat ja säkki, kuin eristäminen ja sitominen, minkä senkin tietysti tavallaan voi tehdä ainakin rauhallisesti, jos ei nyt ehkä kovin lempeästi. Ja mitä kaikkea rauhoittavia ja rentouttavia keinoja maailma on pullollaan!

Whitaker puhui luennollaan psykiatrista, jonka omakin hyvinvointi ja ilo työstään kasvoi merkittävästi, kun hän alkoi oikeasti kohtaamaan potilaitaan ja heidän asioitaan, sitä mitä heille oli tapahtunut, diagnosoinnin ja lääkityksen sijaan. Diagnosointi ja lääkitys on tosin helpompaa, vaikka ovathan nekin nykyisin vaikeaksi menneet. Ei ole ihan helppoa tietää mikä diagnoosi kenellekin nyt on oikea, ja sopivan lääkityksen löytäminenkin aiheuttaa päänvaivaa. Minusta tässä olisi pohtimisen aihetta.